Загальноосвітня школа І-ІІ ступенів с. Сліди

Директору _____________________________

                       (повне найменування закладу освіти)

_______________________________________

_______________________________________

(прізвище та ініціали директора)

______________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою:

_______________________________________

(адреса фактичного місця проживання)

Контактний телефон: ____________________

Адреса електронної пошти: _______________

Прошу зарахувати ____________________________________________________________

                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)

до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: ____________________

 ____________________________________, на _____________ форму здобуття освіти.

Повідомляю про:

наявність права на першочергове зарахування:

         (__________________________________________________________________________);

(назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)

навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри:

____________________________________________________________________________;                         

^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) брата/сестри)}

роботу одного з батьків дитини в закладі освіти

_________________________________________________________________;

                                           ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), посада працівника закладу освіти)}

навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти  так/ні; (потрібне підкреслити);

потребу у додатковій підтримці в освітньому процесі: так*/ні    (потрібне підкреслити);

інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу ________________________________________________________________________________

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

Додатки:

____________________________________________________________________

(за переліком згідно з п.4 розділу І "Порядку зарахування", затвердженого наказом МОН України від 16.04.2018 р. № 367)

1) копія свідоцтва про народження дитини або документа, що посвідчує особу

2) оригінал або копія медичної довідки за формою № 086-1/о

3) оригінал або копія відповідного документа про освіту (за наявності).

4) оригінал або копія висновку про комплексну  психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини чи витягу з протоколу засідання психолого-медико-педагогічної консультації ( за бажанням одного з батьків дитини)

________                                                                            ________________
        (дата)                                                                                                                                                                         (підпис)